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Versicherungnehmer
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Geschädigter / Anschpruchsteller
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Angaben zum Schaden
Schadeneintrittsdatum
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Schadenort
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Besteht zwischen Ihnen und dem/der Geschädigten ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis?
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ja
nein
Besteht zwischen Ihnen und dem/der Geschädigten ein Arbeits-, Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis?
*
ja
nein
Ist der Schaden im Rahmen einer beruflichen Tätigkeit entstanden?
*
ja
nein
Leben Sie mit dem/der Geschädigten zusammen in einem Haushalt?
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ja
nein
Wurde eine Person verletzt?
*
ja
nein
Wurde das beschädigte Objekt geliehen, gemietet oder gepachtet?
*
ja
nein
Sind vom Schaden betroffene Sachen noch anderweitig versichert?
*
ja
nein
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?
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Schilderung des Schadenhergangs / Allgemeine Informationen
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Gibt es Zeugen, die den Vorfall beobachtet haben?
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ja
nein
Name, Anschrift, Telefon des Zeugen
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Was wurde beschädigt / zerstört?
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Entschädigung an
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IBAN
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BIC
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Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
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ja
nein
Unterschrift
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Schadenfotos
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Rechnungen
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Vollständigkeit Ihrer Unterlagen
Ich habe die folgende Belehrung gelesen und Verstanden:
Belehrung gem. § 31 VVG i.V.m § 28 Abs. 4 VVG:
Macht der Versicherungsnehmer entgegen den vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellt er vorsätzlich verlangte Belege und Informationen nicht zur Verfügung, verliert er den Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstößt der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gegen diese Obliegenheit, verliert er den Anspruch nicht vollständig, aber der Versicherer kann die Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt dabei nicht, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat. Trotz der Verletzung der Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Obliegenheit arglistig verletzt.
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