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Schaden melden Betriebshaftpflicht
Policennummer
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Beruf
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Versicherungnehmer
Art der Person
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natürliche Person
juristische Person
Name
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Nachname
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Vorname
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Anschrift
Straße
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Nr.
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Adresszusatz
PLZ
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Ort
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Telefonnummer
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E-Mailadresse
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Geschädigter / Anschpruchsteller
Art der Person
*
natürliche Person
juristische Person
Name
*
Nachname
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Vorname
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Anschrift
Straße
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Nr.
*
Adresszusatz
PLZ
*
Ort
*
Telefonnummer
*
E-Mailadresse
*
Besteht zwischen Ihnen und dem/der Geschädigten ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis?
*
ja
nein
Verwandtschaftsverhältnis?
*
Besteht zwischen Ihnen und dem/der Geschädigten ein Arbeits-, Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis?
*
ja
nein
Angaben zum Schaden
Schadeneintrittsdatum
*
Schadenort
*
Schilderung des Schadenhergangs / Allgemeine Informationen
*
Was wurde beschädigt / zerstört?
*
Wurde eine Person verletzt?
*
ja
nein
Wer ist verletzt?
*
Art und Umfang der Verletzung
*
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?
*
Hatten Sie im Fall eines Sachschadens, die Sache gemietet oder geliehen?
*
ja
nein
Wurde die beschädigte Sache von Ihnen oder in Ihrem Auftrage hergestellt oder geliefert?
*
ja
nein
Können Sie weitere Angaben machen?
*
ja
nein
Welchen Auftag haben Sie zur Ausführung übernommen?
*
Ist bereits eine Abnahme erfolgt?
*
ja
nein
Datum der Abnahme
*
Name und Anschrift des Auftraggebers
Nachname
*
Vorname
*
Straße
*
Nr.
*
Adresszusatz
PLZ
*
Ort
*
Sind Sie noch anderweitig haftpflichtversichert?
*
ja
nein
versichert bei
*
Versicherungsschein-Nr.
*
Besteht eine objektgebundene Versicherung?
*
ja
nein
Versicherungsunternehmen
*
Versicherungsschein-Nr.
*
Haben Sie die Arbeiten im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft ausgeführt?
*
ja
nein
Name der Arbeitsgemeinschaft
*
Welcher Partner ist kaufmännisch federführend?
*
Halten Sie den Schadenersatzanspruch für berechtigt?
*
ja
nein
teilweise
Bitte geben Sie hier ihre Gründe an
*
Haben Sie Abmachungen mit dem Geschädigten / Anspruchsteller getroffen?
*
ja
nein
Bitte machen Sie hier Ihre Angaben
*
Haben Sie bereits gezahlt?
*
ja
nein
Betrag
*
Gibt es Zeugen, die den Vorfall beobachtet haben?
*
ja
nein
Name, Anschrift, Telefon des Zeugen
*
Hat ein Subunternehmer den Schaden verursacht?
*
ja
nein
Firma
*
Nachname
*
Vorname
*
Anschrift
Straße
*
Nr.
*
Adresszusatz
PLZ
*
Ort
*
Entschädigung an
*
IBAN
*
BIC
*
Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
*
ja
nein
Unterschrift
*
Schadenfotos
Dateien direkt hier hereinziehen oder anklicken
Rechnungen
Dateien direkt hier hereinziehen oder anklicken
Die zum Download bereitstehenden Belehrungen nach §28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden.
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