ODV Versicherungen - Assekuradeur

Policennummer*

Beruf*

Ich melde den Schaden als*

Versicherungnehmer

Art der Person*

Name*

Nachname*

Vorname*

Anschrift

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

Telefonnummer*

E-Mailadresse*

Geschädigter / Anschpruchsteller

Art der Person*

Name*

Nachname*

Vorname*

Anschrift

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

Telefonnummer*

E-Mailadresse*

Besteht zwischen Ihnen und dem/der Geschädigten ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis?*

nein

Verwandtschaftsverhältnis?*

Besteht zwischen Ihnen und dem/der Geschädigten ein Arbeits-, Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis?*

nein

Angaben zum Schaden

Schadeneintrittsdatum*

Schadenort*

Schilderung des Schadenhergangs / Allgemeine Informationen*

Was wurde beschädigt / zerstört?*

Wurde eine Person verletzt?*

nein

Wer ist verletzt?*

Art und Umfang der Verletzung*

Wie hoch schätzen Sie den Schaden?*

Hatten Sie im Fall eines Sachschadens, die Sache gemietet oder geliehen?*

nein

Wurde die beschädigte Sache von Ihnen oder in Ihrem Auftrage hergestellt oder geliefert?*

nein

Können Sie weitere Angaben machen?*

nein

Welchen Auftag haben Sie zur Ausführung übernommen?*

Ist bereits eine Abnahme erfolgt?*

nein

Datum der Abnahme*

Name und Anschrift des Auftraggebers

Nachname*

Vorname*

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

Sind Sie noch anderweitig haftpflichtversichert?*

nein

versichert bei*

Versicherungsschein-Nr.*

Besteht eine objektgebundene Versicherung?*

nein

Versicherungsunternehmen*

Versicherungsschein-Nr.*

Haben Sie die Arbeiten im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft ausgeführt?*

nein

Name der Arbeitsgemeinschaft*

Welcher Partner ist kaufmännisch federführend?*

Halten Sie den Schadenersatzanspruch für berechtigt?*

nein

teilweise

Bitte geben Sie hier ihre Gründe an*

Haben Sie Abmachungen mit dem Geschädigten / Anspruchsteller getroffen?*

nein

Bitte machen Sie hier Ihre Angaben*

Haben Sie bereits gezahlt?*

nein

Betrag*

Gibt es Zeugen, die den Vorfall beobachtet haben?*

nein

Name, Anschrift, Telefon des Zeugen*

Hat ein Subunternehmer den Schaden verursacht?*

nein

Firma*

Nachname*

Vorname*

Anschrift

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

Entschädigung an*

IBAN*

BIC*

Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?*

nein

Unterschrift*

Schadenfotos

Rechnungen

Ich habe die folgende Belehrung gelesen und Verstanden:

Belehrung gem. § 31 VVG i.V.m § 28 Abs. 4 VVG:
Macht der Versicherungsnehmer entgegen den vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellt er vorsätzlich verlangte Belege und Informationen nicht zur Verfügung, verliert er den Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstößt der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gegen diese Obliegenheit, verliert er den Anspruch nicht vollständig, aber der Versicherer kann die Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt dabei nicht, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat. Trotz der Verletzung der Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Obliegenheit arglistig verletzt.

Schaden melden Betriebshaftpflicht

Versicherungnehmer

Anschrift

Geschädigter / Anschpruchsteller

Anschrift

Angaben zum Schaden

Name und Anschrift des Auftraggebers

Anschrift