ODV Versicherungen - Assekuradeur

Verwandtschaftsverhältnis?*

Wer ist verletzt?*

Art und Umfang der Verletzung*

Welchen Auftag haben Sie zur Ausführung übernommen?*

Ist bereits eine Abnahme erfolgt?*

ja

nein

Datum der Abnahme*

Name und Anschrift des Auftraggebers

Nachname*

Vorname*

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

Sind Sie noch anderweitig haftpflichtversichert?*

ja

nein

versichert bei*

Versicherungsschein-Nr.*

Besteht eine objektgebundene Versicherung?*

ja

nein

Versicherungsunternehmen*

Versicherungsschein-Nr.*

Haben Sie die Arbeiten im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft ausgeführt?*

ja

nein

Name der Arbeitsgemeinschaft*

Welcher Partner ist kaufmännisch federführend?*

Bitte geben Sie hier ihre Gründe an*

Bitte machen Sie hier Ihre Angaben*

Betrag*

Name, Anschrift, Telefon des Zeugen*

Firma*

Nachname*

Vorname*

Anschrift

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

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Versicherungnehmer

Anschrift

Geschädigter / Anschpruchsteller

Anschrift

Angaben zum Schaden

Name und Anschrift des Auftraggebers

Anschrift