ODV Versicherungen - Assekuradeur

Policennummer*

Beruf*

Ich melde den Schaden als*

Versicherungnehmer

Art der Person*

Name*

Nachname*

Vorname*

Anschrift

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

Telefonnummer*

E-Mailadresse*

Angaben zum Schaden

Schadeneintrittsdatum*

Schadenort*

Wie hoch schätzen Sie den Schaden?*

Marke*

Modell*

Rahmennummer*

Schadenursache*

War das Fahrrad in einem Raum untergebracht?*

War der Raum abgeschlossen?*

War das Fahrrad zum Zeitpunkt des Diebstahls abgeschlossen?*

War das Fahrrad an einem festen Gegenstand angeschlossen?*

Schloss*

Besteht eine Hausratversicherung?*

nein

versichert bei*

Versicherungsschein-Nr.*

Ist der Unfallgegner bzw. Verursacher bekannt?*

Nachname

Vorname

Straße

Nr.

Adresszusatz.

PLZ

Ort

Versichert bei

Versicherungsschein-Nr.

Schilderung des Schadenhergangs / Allgemeine Informationen*

Was wurde beschädigt / zerstört?*

Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert?*

nein

Bei welcher Gesellschaft?*

Welche Versicherungsart? (z.B. Hausrat, Fahrradversicherung)*

Versicherungsnummer*

Entschädigung an*

IBAN*

BIC*

Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?*

nein

Unterschrift*

Schadenfotos

Rechnungen

Ich habe die folgende Belehrung gelesen und Verstanden:

Belehrung gem. § 31 VVG i.V.m § 28 Abs. 4 VVG:
Macht der Versicherungsnehmer entgegen den vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellt er vorsätzlich verlangte Belege und Informationen nicht zur Verfügung, verliert er den Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstößt der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gegen diese Obliegenheit, verliert er den Anspruch nicht vollständig, aber der Versicherer kann die Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt dabei nicht, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat. Trotz der Verletzung der Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Obliegenheit arglistig verletzt.

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