ODV Versicherungen - Assekuradeur

Policennummer*

Beruf*

Versicherungnehmer

Art der Person*

Name*

Nachname*

Vorname*

Anschrift

Straße*

Nr.*

Adresszusatz

PLZ*

Ort*

Telefonnummer*

E-Mailadresse*

Angaben zum Schaden

Schadeneintrittsdatum*

Schadenort*

Sind Sie Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sache(n)?*

nein

Anderer Eigentümer*

Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert? (z.B. Gegenstandsvers., gleichartige Vers., Kfz-Vers., Glasvers., Reisegepäckvers., Geb.-/ Hausratvers.)*

nein

Anderweitige Versicherung*

Um welche Schadenart handelt es sich?*

Sonstiger Schaden*

Schilderung des Schadenhergangs / Allgemeine Informationen*

Was wurde beschädigt / zerstört?*

Wie hoch schätzen Sie den Schaden?*

Entschädigung an*

IBAN*

BIC*

Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?*

nein

Unterschrift*

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