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Versicherungnehmer
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Allgemeine Fragen zum Unfall
Schadeneintrittsdatum
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Schadenort
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Verletzte Person
*
Versicherungsnehmer
eine andere Person
Wie viele versicherten Personen wurden verletzt?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Name der 1. versicherten verletzten Person
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Name der 2. versicherten verletzten Person
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Name der 3. versicherten verletzten Person
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Name der 4. versicherten verletzten Person
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Name der 5. versicherten verletzten Person
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Name der 6. versicherten verletzten Person
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Name der 7. versicherten verletzten Person
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Name der 8. versicherten verletzten Person
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Name der 9. versicherten verletzten Person
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Name der 10. versicherten verletzten Person
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Beruf der 1. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 2. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 3. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 4. versicherten verletzten Person
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Beruf der 5. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 6. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 7. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 8. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 9. versicherten verletzten Person
*
Beruf der 10. versicherten verletzten Person
*
Hatten Sie Alkohol zu sich genommen?
*
ja
nein
Hatten Sie Rauschmittel zu sich genommen?
*
ja
nein
War es ein Arbeitsunfall?
*
ja
nein
Ereignete sich der Unfall bei Benutzung eines Kfz oder Krads?
*
ja
nein
Unfallhergang
Schilderung des Schadenhergangs / Allgemeine Informationen
*
Art und Umfang der Verletzung
*
Angaben zu erfolgten unfallbedingten Behandlungen
Wann haben Sie erstmals nach dem Unfall ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?
*
Wurden Sie ambulant behandelt?
*
ja
nein
Wurden Sie im Krankenhaus stationär behandelt?
*
ja
nein
Findet derzeit noch eine ärztliche Behandlung statt?
*
ja
nein
Angaben zu weiteren Versicherungen
Bestehen für die verletzte Person noch weitere Unfallversicherungen?
*
ja
nein
Ja, bei (mit Vers.-Nr.)
*
Welcher Krankenversicherung gehört die verletzte Person an?
*
Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an? (Bei Arbeits- oder Wegeunfällen)
*
Angaben zu Vorerkrankungen und Gebrechen
War die verletzte Person vor Eintritt des Unfalls vollkommen gesund?
*
Ja
Nein
Nein, sie litt an
*
Leidet die verletzte Person an schweren Erkrankungen oder Erkrankungen die eine regelmäßige medikamentöse Behandlung erforderlich machen? Diabetes, andere Stoffwechselerkrankungen, Herzleiden oder ähnliche Erkrankungen)
*
Ja
Nein
Ja, sie litt an
*
Wird eine Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente bezogen?
*
Ja
Nein
Ja, bei: / In Höhe von:
Entschädigung an
*
IBAN
*
BIC
*
Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
*
ja
nein
Unterschrift
*
Arztberichte / Entlassungsberichte
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Schadenfotos
Dateien direkt hier hereinziehen oder anklicken
Rechnungen
Dateien direkt hier hereinziehen oder anklicken
Vollständigkeit Ihrer Unterlagen
Ich habe die folgende Belehrung gelesen und Verstanden:
Belehrung gem. § 31 VVG i.V.m § 28 Abs. 4 VVG:
Macht der Versicherungsnehmer entgegen den vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellt er vorsätzlich verlangte Belege und Informationen nicht zur Verfügung, verliert er den Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstößt der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gegen diese Obliegenheit, verliert er den Anspruch nicht vollständig, aber der Versicherer kann die Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt dabei nicht, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat. Trotz der Verletzung der Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Obliegenheit arglistig verletzt.
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